ВОЗ: современные подходы к лечению зависимости - обзор и клиническая практика

Про источник

Что показывает документ

Это не исследование и не обзор литературы. Это нормативный документ, который отвечает на вопрос «как должна быть устроена система помощи», а не на вопрос «какой метод лечит лучше». Авторы формулируют это прямо: стандарты дают ориентиры по организации предоставления вмешательств, а не по выбору самих вмешательств. Рекомендации по конкретным методам вынесены отдельно, со ссылками на действующие руководства ВОЗ.

Отправная точка документа - утверждение, что расстройства вследствие употребления наркотиков это хроническое многофакторное состояние здоровья, и вести его нужно так же, как ведут диабет, астму или гипертонию: длительно, годами, с периодами ремиссии и обострений, без ожидания, что один короткий эпизод лечения даст излечение. Из этого следует всё остальное, включая требование, чтобы помощь оказывалась внутри системы здравоохранения, а не силовыми ведомствами.

И главная цифра, которую стоит вынести из документа. По совместным оценкам УНП ООН и ВОЗ, в лучшем случае лишь один из шести человек, которым могла бы помочь помощь при зависимости, реально имеет к ней доступ. В Латинской Америке это один из одиннадцати, в Африке один из восемнадцати. То есть основная проблема мирового лечения зависимости на сегодня - не отсутствие работающих методов, а отсутствие доступа к ним.

Второй по значимости тезис менее очевиден и куда практичнее. Документ выстраивает услуги как пирамиду: внизу дешёвые массовые вмешательства (самопомощь, неформальная поддержка, скрининг и короткие интервенции в первичном звене), выше амбулаторная специализированная помощь, ещё выше короткий стационар, и только на вершине - долгосрочная резидентная программа. Ключевой принцип: наименее инвазивное вмешательство с наибольшей эффективностью и наименьшей стоимостью для пациента. Когда система инвестирует только в вершину пирамиды, происходят две вещи одновременно: людей с лёгкими формами «перелечивают» в дорогих интенсивных программах, а общая ёмкость системы остаётся маленькой. Это точное описание того, что происходит у нас.

Что изучали и как

Документ разрабатывался одиннадцать лет. Хронология важна, потому что она объясняет статус текста.

• 2009 год: Политическая декларация и План действий, принятые на 52-й сессии Комиссии по наркотическим средствам, поручают УНП ООН и ВОЗ разработать стандарты.
• Основа: обзор действующих стандартов, руководств и рекомендаций, включая собственные публикации организаций - «Принципы лечения наркозависимости» (2008) и проект TreatNet.
• Международная группа экспертов из более чем двадцати стран рецензировала и дорабатывала черновик.
• 2016 год: проект представлен на Комиссии по наркотическим средствам для полевого тестирования.
• 2016-2018 годы: полевое тестирование в девяти странах с разными системами здравоохранения - Австралия, Бразилия, Чили, Китай, Индия, Индонезия, Иран, Мексика, Таиланд.
• Методы тестирования: опросы, фокус-группы, экспертные рецензии и проверка реальных служб на соответствие стандартам.
• Объём: более 1200 специалистов здравоохранения приняли участие в опросе, 43 эксперта из стран тестирования дали развёрнутые отзывы, 43 фокус-группы собрали свыше 300 участников.
• Февраль 2018 года: экспертная встреча в Вене по итогам анализа, решение о пересмотре структуры документа.
• 2020 год: публикация пересмотренного издания.

Что установили

В скобках указано, на каком основании сформулировано положение. Это принципиально: нормативное требование по экспертному консенсусу и результат клинического исследования имеют разный вес.

• Доступ к помощи - главный дефицит, а не методы. В лучшем случае один человек из шести, которому помощь показана, её получает. (сводные оценки УНП ООН и ВОЗ, 2018)
• Масштаб. Около 271 млн человек, или 5,5% населения в возрасте 15-64 лет, употребляли запрещённые вещества хотя бы раз в 2017 году; примерно у 35 млн из них (0,7% взрослого населения) есть расстройство вследствие употребления. Около полумиллиона смертей в мире за 2017 год отнесены к употреблению наркотиков. (оценки Всемирного доклада о наркотиках УНП ООН, 2019)
• Не менее 8% людей, начавших употреблять психоактивные вещества, со временем развивают расстройство, со значительными различиями по классам веществ. (когортные исследования: Wagner и Anthony, 2002; Lopez-Quintero и соавт., 2011)
• МКБ-11 разделяет два состояния: вредный паттерн употребления и зависимость. Зависимость определяется через нарушение контроля, вытеснение других сфер жизни и физиологические признаки нейроадаптации (толерантность, синдром отмены, употребление ради снятия отмены). (нормативная классификация ВОЗ)
• Приоритет наименее инвазивного вмешательства. Амбулаторное лечение - первый выбор с точки зрения общественного здоровья, при условии что оно доказательно и покрывает потребности человека. Стационар и резидентная программа назначаются по результатам индивидуальной оценки при более тяжёлых или сложных состояниях. (нормативное положение по экспертному консенсусу)
• Перекос системы в сторону дорогих интенсивных услуг снижает её эффективность, приводя к избыточному лечению людей с лёгкими формами и к ограниченной общей ёмкости. (нормативное положение)
• Экономика. Соотношение экономии к инвестициям при доказательном лечении может превышать 12:1 за счёт снижения преступности, расходов правоохранительной системы и здравоохранения. Социальная цена употребления запрещённых веществ в отдельных странах оценивается в 1,7% ВВП. (расчёты NIDA 2012 для США и УНП ООН 2016)
• Лечение должно быть добровольным. Согласие получается до начала любого вмешательства, право прекратить лечение в любой момент гарантируется. Карательные, унижающие и оскорбляющие достоинство практики - побои, приковывание, лишение еды и лечения - не должны применяться никогда. (этическая норма, привязанная к Всеобщей декларации прав человека и конвенциям ООН)
• Резидентная реабилитация и центры принудительного содержания - разные вещи. Документ отдельно разграничивает долгосрочную программу и учреждения, где людей удерживают без согласия и без диагностической оценки. (нормативное разграничение)
• Длительность резидентной программы - не менее трёх месяцев, и, как правило, существенно дольше, в зависимости от потребностей человека. Достаточная длительность и интенсивность повышают шанс, что поведенческое изменение закрепится. (нормативное положение)
• Наибольший риск выпадения из программы - первые три недели, особенно первые дни. Документ прямо рекомендует усиливать поддержку в первые 72 часа: более плотное наблюдение, больше контакта, система наставничества, когда новичка закрепляют за опытным участником. (нормативное положение)
• Жёсткая вербальная конфронтация и техники пристыживания должны быть исключены, поскольку конфронтация часто приводит к злости и раннему уходу из лечения. Помещение должно быть похоже на дом, а не на тюрьму или больницу. (нормативное положение)
• Несоблюдение программы само по себе не должно быть основанием для недобровольной выписки. До выписки следует принять разумные меры, включая пересмотр самого подхода к лечению. (нормативное положение)
• Детоксикация сама по себе не является лечением. У людей с опиоидной зависимостью изолированная детоксикация оставляет их в зоне повышенного риска передозировки из-за падения толерантности. Купирование отмены не должно быть отдельной услугой и планируется вместе с последующим лечением. (рекомендации ВОЗ 2009 года по фармакологическому лечению опиоидной зависимости)
• Семейно-ориентированные подходы работают. По сравнению с работой только с пациентом они улучшают вовлечение в лечение, снижают употребление и повышают участие в постпрограммном сопровождении. (обобщение доказательных данных в документе)
• Участие в группах взаимопомощи, включая программы 12 шагов, помогает воздерживаться от запрещённых веществ и алкоголя и связано с меньшим числом проблем. (Donovan и соавт., 2013; Hai и соавт., 2019)
• Устойчивое восстановление достижимо, и его достигают около 50% людей с расстройствами вследствие употребления. (вторичный источник: White, 2012)
• Риск рецидива снижается, но не раньше чем через четыре-пять лет успешной ремиссии. Именно поэтому сопровождение выстраивается на годы, а не на месяцы. (лонгитюдные исследования: Dennis, Foss, Scott, 2007)
• Эффективность резидентной программы измеряется тремя группами показателей: доля завершивших программу, доля вошедших в постпрограммное сопровождение и доля сохраняющих ремиссию на контрольных точках (например, каждые шесть месяцев). (нормативное положение)
• Дети и подростки не должны получать помощь в одной среде со взрослыми пациентами. Для них нужны отдельные учреждения, способные обеспечить защиту ребёнка и связь со школой, семьёй и социальными службами. (нормативное положение)

Ограничения

• Это нормативно-консенсусный документ, а не систематический обзор и не метаанализ. Уровни доказательности по каждому отдельному положению не проставлены.
• Авторы сами называют стандарты aspirational, то есть задающими направление. Ни одна национальная или местная система не обязана соответствовать всем требованиям сразу.
• Документ отвечает на вопрос «как организовать», а не на вопрос «какой метод применять». Использовать его как клиническое руководство нельзя.
• Полевое тестирование прошло в девяти странах, ни одной из Восточной Европы. Украинский контекст не тестировался.
• Цифра в 50% устойчивого восстановления - отсылка к одному вторичному источнику, а не результат метаанализа.
• Соотношение 12:1 - расчёт для американской системы 2012 года. Прямой перенос на другую экономику некорректен.
• Эпидемиологические данные относятся к 2017 году: до пандемии и до полномасштабной войны. Для Украины картина изменилась.

Психологический комментарий
Павел Казарьян - клинический психолог, психотерапевт-аддиктолог, автор диссертации, 20+ лет практической работы с зависимыми и созависимыми; директор реабилитационного центра «Джерело»

Google Scholar

Читать
▾

Google Scholar профиль автора

Моя интерпретация

Я читал этот документ дважды с разницей в несколько лет и оба раза ловил себя на одной и той же мысли: он написан не про метод. Он написан про систему. И именно поэтому он неудобен для всех, включая меня.

Мы привыкли спорить о методах. Кодирование или реабилитация. Двенадцать шагов или когнитивно-поведенческая терапия. Гипноз или фарма. Стандарты ВОЗ и УНП ООН этот спор фактически обнуляют. Они говорят: если человек не может дойти до помощи, если между службами нет связи, если после выписки его никто не ведёт, то ваш метод не имеет значения. Провал чаще системный, чем методический.

Цифра «один из шести» для меня центральная. Она означает, что пять человек из шести, которым помощь могла бы помочь, её не получат вообще ни в каком виде. Не «получат плохую помощь». Не получат никакой. На этом фоне разговоры о том, чья методика лучше, выглядят по-другому.

Второе, что я считаю самым ценным для практика, - раздел про пирамиду. У нас в стране пирамида перевёрнута. Резидентные центры есть, их много, и они несут основную нагрузку. Амбулаторного психосоциального звена по зависимостям в системе здравоохранения практически нет. Аутрич-работы почти нет. Скрининг в первичном звене не проводится. В результате человек попадает в помощь только тогда, когда всё уже разрушено: семья, работа, здоровье, документы. Стандарты объясняют, почему это дорого и неэффективно, и я с этим согласен полностью.

И третье. Раздел про этику написан сухо, но за каждой строчкой видна конкретная практика конкретных мест. Запрет на побои, приковывание, лишение еды и лечения появляется в международном документе не потому, что кто-то теоретизировал. Он появляется потому, что это происходит. В том числе там, где на вывеске написано слово «реабилитация».

Что я вижу в практике «Джерела»

Совпадений с документом больше, чем расхождений, и это касается вещей, до которых мы дошли эмпирически, до того как прочитали стандарт.

Первые семьдесят два часа. Документ прямо указывает на них как на зону максимального риска, и это ровно то, что мы наблюдаем девятнадцать лет. Человек заезжает, первая волна облегчения проходит за сутки, дальше начинается откат: бессонница, раздражительность, тяга, сомнение «а туда ли я попал(а)». Если в эти дни его оставить один на один с расписанием и правилами, он уедет. Мы закрепляем новичка за участником, который уже прошёл часть пути. Стандарты называют это buddy system, у нас это называется проще, но работает одинаково.

Конфронтация. Здесь мой опыт совпадает с документом жёстко. Пристыживание, публичный разбор, «жёсткая правда в глаза» дают краткосрочный эффект и долгосрочный уход. Человек, которого пристыдили в группе, не становится честнее. Он становится осторожнее. Это разные вещи, и вторая убивает терапию.

Среда. Формулировка «дом, а не тюрьма и не больница» звучит как декларация, но она измеряется деталями: есть ли у человека своё пространство, кто решает, во что он одет, может ли он выйти в сад, есть ли живая кухня. Люди восстанавливаются в среде, где с ними обращаются как со взрослыми.

Выписка за нарушение. Документ говорит, что несоблюдение программы само по себе не должно быть поводом выставить человека за ворота, и что сначала стоит пересмотреть сам подход. Практика подтверждает: почти каждый случай, когда мы были готовы выписать «за нарушение режима», при разборе оказывался сигналом, что план не подходит человеку. Иногда это была непролеченная тревога. Иногда невыявленное сопутствующее расстройство. Иногда просто не тот темп.

Горизонт в четыре-пять лет. Это самая неудобная цифра из документа, и я считаю обязательным называть её семьям вслух на первой встрече. Три месяца программы - не финиш. Это точка, где человек становится способен(способна) работать со своей жизнью. Дальше идут годы.

И ещё одно. Между началом расстройства и обращением за помощью проходят годы. Документ отмечает это как основание для аутрич-работы. Я вижу это как основную причину, почему к нам приезжают в состоянии, при котором работать приходится не с употреблением, а с последствиями: долгами, разрушенными отношениями, соматикой, судимостями.

Где я не согласен

Первое и главное. Тезис «амбулаторное лечение - первый выбор» верен для системы, в которой амбулаторное звено существует. У нас его по факту нет. Если читать этот раздел без поправки на контекст, легко прийти к выводу, что резидентная реабилитация - избыточная и дорогая роскошь. В стране, где альтернатива резидентной программе - это не амбулаторная программа, а отсутствие любой помощи, такой вывод стоит людям жизни. Стандарты не описывают переходную модель для систем, где нижние уровни пирамиды отсутствуют, и это, на мой взгляд, серьёзный пробел документа.

Второе. Требования к укомплектованности резидентных учреждений написаны исходя из государственного финансирования. В стране, где резидентную реабилитацию несут на себе негосударственные организации без бюджетной поддержки, эти требования превращаются в набор критериев, по которым любую такую организацию можно объявить несоответствующей. Стандарт, задуманный как ориентир для развития, в отсутствие финансирования легко становится инструментом исключения тех, кто реально работает. Документ этот риск не рассматривает.

Третье. Семья в стандартах описана в основном как ресурс поддержки пациента и как объект информирования. В моей практике это не так. Созависимость - самостоятельная клиническая мишень со своей динамикой, своими защитами и своим сопротивлением. Родственник, которого «вовлекли в процесс», но не пролечили, регулярно становится главным фактором срыва. Семье нужна не роль в чужой программе, а собственная программа.

Четвёртое. Осторожность документа в отношении «традиционных» и религиозно-ориентированных программ обоснована, и требование доказывать эффективность я поддерживаю. Но за этой осторожностью теряется то, что в резидентной программе часто работает сильнее всего: принадлежность к сообществу и обретение смысла. Сами стандарты включают «(пере)открытие смысла и цели жизни» в восемь доменов восстановительного капитала. То есть на уровне модели восстановления смысл признан, а на уровне оценки программ - нет. Это внутреннее противоречие документа.

Как это меняет нашу программу

Мы прошли по документу как по чек-листу и зафиксировали изменения там, где расхождение было реальным.

Вход. Письменное информированное согласие, договор и правила подписываются до заезда, с прямо прописанным правом прекратить участие в любой момент. Отдельным пунктом - что происходит с человеком, если он уходит.

Протокол первых 72 часов. Закреплённое наставничество, усиленное наблюдение, отдельная индивидуальная встреча в первые сутки, фокус на текущей тревоге человека, а не на требованиях программы.

Кодекс работы в группе. Прямой запрет на конфронтационные и пристыживающие техники, зафиксированный письменно для персонала.

Индивидуальный план. Письменный, с датами пересмотра. Если человек систематически нарушает правила, первым шагом идёт пересмотр плана, а не выписка.

Измерение результата. Мы считаем три показателя: доля завершивших программу, доля вошедших в сопровождение после выписки и доля сохраняющих ремиссию на шести и двенадцати месяцах.

Переходная фаза. Перед выпиской человек постепенно проводит больше времени вне центра, оставаясь участником программы. Это снижает шок выхода.

Семейный блок. Родственные трёхдневки как отдельная программа со своей структурой, а не как «день посещений».

Детоксикация. Мы её не проводим и не будем. При необходимости она проходит в партнёрских лицензированных клиниках. Отдельно проговариваем риск передозировки при срыве после периода воздержания.

Персонал. Регулярная супервизия и меры против выгорания.

Чего мы не делаем: не удерживаем людей, не применяем ограничительных и наказательных мер, не обещаем результата по срокам.

Что с этим делать человеку и семье

Практическая ценность этого документа для семьи в том, что он даёт готовый список вопросов. Задайте их любому центру, включая наш, до того как заплатите деньги.

1. Дадут ли подписать договор и правила до заезда, и написано ли в них, что человек может уйти в любой момент.
2. Есть ли письменный индивидуальный план, кто и как часто его пересматривает.
3. Считает ли центр результаты и какие именно. Три названных выше показателя - минимум.
4. Что происходит после выписки. Есть ли сопровождение, сколько оно длится, сколько стоит.
5. Работают ли отдельно с семьёй, или семье предлагают только «приезжать на выходные».
6. Есть ли медицинское сопровождение и куда направляют на детоксикацию, если она нужна.
7. Применяются ли наказания, изоляция, ограничение связи с близкими, физические меры. Ответ «да, для дисциплины» - это ответ, после которого разговор можно заканчивать.
8. Кто работает с людьми, какая у персонала квалификация, есть ли супервизия.

Три вещи, которые стоит принять заранее. Программа считается работающей от трёх месяцев, а не от двух недель. Горизонт устойчивости - годы, а не месяцы. И детоксикация - это не лечение, это подготовка к лечению; после неё риск передозировки при срыве выше, чем был до неё, и об этом должны предупредить.

Частые вопросы

Источники

1. World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime. International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders: revised edition incorporating results of field-testing. Geneva, 2020. ISBN 978-92-4-000219-7. who.int/publications/b/53363
2. UNODC. World Drug Report 2019. Vienna, 2019.
3. World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11), 2019.
4. World Health Organization. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. Geneva, 2009.
5. World Health Organization. mhGAP Intervention Guide, 2012.
6. UNODC, WHO. Principles of Drug Dependence Treatment. Discussion paper, 2008.
7. White W. Recovery/Remission from Substance Use Disorders, 2012.
8. Dennis M.L., Foss M.A., Scott C.K. An eight-year perspective on the relationship between the duration of abstinence and other aspects of recovery. Evaluation Review, 2007.
9. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide, 2012.

Далее в рубрике

• Все материалы рубрики «Исследования и практика»
• Нейробиология зависимости: что происходит с мозгом
• Научное подтверждение: публикации и конференции
• Реабилитация наркозависимых
• Принудительное лечение: правда, мифы, закон
• Стоимость реабилитации
• Созависимость: помощь близким

Важно: центр «Джерело» не является медицинским учреждением. Детоксикация при необходимости проводится в партнёрских лицензированных клиниках, а не у нас. У нас проходит психолого-социальная реабилитация и ресоциализация.