ВООЗ: сучасні підходи до лікування залежності - огляд та клінична практика

Про джерело

Що показує документ

Це не дослідження і не огляд літератури. Це нормативний документ, який відповідає на питання «як має бути влаштована система допомоги», а не на питання «який метод лікує краще». Автори формулюють це прямо: стандарти дають орієнтири щодо організації надання втручань, а не щодо вибору самих втручань. Рекомендації за конкретними методами винесені окремо, з посиланнями на чинні настанови ВООЗ.

Відправна точка документа - твердження, що розлади внаслідок вживання наркотиків це хронічний багатофакторний стан здоров'я, і вести його потрібно так само, як ведуть діабет, астму чи гіпертонію: тривало, роками, з періодами ремісії та загострень, без очікування, що один короткий епізод лікування дасть одужання. З цього випливає все інше, включно з вимогою, щоб допомога надавалася всередині системи охорони здоров'я, а не силовими відомствами.

І головна цифра, яку варто винести з документа. За спільними оцінками УНП ООН і ВООЗ, у найкращому разі лише один із шести людей, яким могла б допомогти допомога при залежності, реально має до неї доступ. У Латинській Америці це один з одинадцяти, в Африці один з вісімнадцяти. Тобто основна проблема світового лікування залежності на сьогодні - не відсутність робочих методів, а відсутність доступу до них.

Другий за значущістю теза менш очевидна і куди практичніша. Документ вибудовує послуги як піраміду: внизу дешеві масові втручання (самодопомога, неформальна підтримка, скринінг і короткі інтервенції в первинній ланці), вище амбулаторна спеціалізована допомога, ще вище короткий стаціонар, і лише на вершині - довгострокова резидентна програма. Ключовий принцип: найменш інвазивне втручання з найбільшою ефективністю і найменшою вартістю для пацієнта. Коли система інвестує лише у вершину піраміди, відбуваються дві речі одночасно: людей з легкими формами «переліковують» у дорогих інтенсивних програмах, а загальна ємність системи залишається малою. Це точний опис того, що відбувається у нас.

Що вивчали і як

Документ розроблявся одинадцять років. Хронологія важлива, бо вона пояснює статус тексту.

• 2009 рік: Політична декларація і План дій, ухвалені на 52-й сесії Комісії з наркотичних засобів, доручають УНП ООН і ВООЗ розробити стандарти.
• Основа: огляд чинних стандартів, настанов і рекомендацій, включно з власними публікаціями організацій - «Принципи лікування наркозалежності» (2008) і проєкт TreatNet.
• Міжнародна група експертів із понад двадцяти країн рецензувала і доопрацьовувала чернетку.
• 2016 рік: проєкт представлено на Комісії з наркотичних засобів для польового тестування.
• 2016-2018 роки: польове тестування в дев'яти країнах з різними системами охорони здоров'я - Австралія, Бразилія, Чилі, Китай, Індія, Індонезія, Іран, Мексика, Таїланд.
• Методи тестування: опитування, фокус-групи, експертні рецензії і перевірка реальних служб на відповідність стандартам.
• Обсяг: понад 1200 фахівців охорони здоров'я взяли участь в опитуванні, 43 експерти з країн тестування дали розгорнуті відгуки, 43 фокус-групи зібрали понад 300 учасників.
• Лютий 2018 року: експертна зустріч у Відні за підсумками аналізу, рішення про перегляд структури документа.
• 2020 рік: публікація переробленого видання.

Що встановили

У дужках зазначено, на якій підставі сформульовано положення. Це принципово: нормативна вимога за експертним консенсусом і результат клінічного дослідження мають різну вагу.

• Доступ до допомоги - головний дефіцит, а не методи. У найкращому разі одна людина з шести, якій допомога показана, її отримує. (зведені оцінки УНП ООН і ВООЗ, 2018)
• Масштаб. Близько 271 млн людей, або 5,5% населення віком 15-64 років, вживали заборонені речовини хоча б раз у 2017 році; приблизно у 35 млн з них (0,7% дорослого населення) є розлад унаслідок вживання. Близько пів мільйона смертей у світі за 2017 рік віднесено до вживання наркотиків. (оцінки Всесвітньої доповіді про наркотики УНП ООН, 2019)
• Щонайменше 8% людей, які почали вживати психоактивні речовини, з часом розвивають розлад, зі значними відмінностями за класами речовин. (когортні дослідження: Wagner і Anthony, 2002; Lopez-Quintero та співавт., 2011)
• МКХ-11 розділяє два стани: шкідливий патерн вживання і залежність. Залежність визначається через порушення контролю, витіснення інших сфер життя і фізіологічні ознаки нейроадаптації (толерантність, синдром відміни, вживання заради зняття відміни). (нормативна класифікація ВООЗ)
• Пріоритет найменш інвазивного втручання. Амбулаторне лікування - перший вибір з точки зору громадського здоров'я, за умови що воно доказове і покриває потреби людини. Стаціонар і резидентна програма призначаються за результатами індивідуальної оцінки при тяжчих або складніших станах. (нормативне положення за експертним консенсусом)
• Перекіс системи у бік дорогих інтенсивних послуг знижує її ефективність, призводячи до надмірного лікування людей з легкими формами і до обмеженої загальної ємності. (нормативне положення)
• Економіка. Співвідношення економії до інвестицій при доказовому лікуванні може перевищувати 12:1 за рахунок зниження злочинності, витрат правоохоронної системи й охорони здоров'я. Соціальна ціна вживання заборонених речовин в окремих країнах оцінюється в 1,7% ВВП. (розрахунки NIDA 2012 для США та УНП ООН 2016)
• Лікування має бути добровільним. Згода отримується до початку будь-якого втручання, право припинити лікування будь-якої миті гарантується. Каральні, принизливі й такі, що ображають гідність, практики - побиття, приковування, позбавлення їжі та лікування - не мають застосовуватися ніколи. (етична норма, прив'язана до Загальної декларації прав людини і конвенцій ООН)
• Резидентна реабілітація і центри примусового утримання - різні речі. Документ окремо розмежовує довгострокову програму та установи, де людей утримують без згоди і без діагностичної оцінки. (нормативне розмежування)
• Тривалість резидентної програми - не менше трьох місяців, і, як правило, істотно довше, залежно від потреб людини. Достатня тривалість та інтенсивність підвищують шанс, що поведінкова зміна закріпиться. (нормативне положення)
• Найбільший ризик випадання з програми - перші три тижні, особливо перші дні. Документ прямо рекомендує посилювати підтримку в перші 72 години: щільніше спостереження, більше контакту, система наставництва, коли новачка закріплюють за досвідченим учасником. (нормативне положення)
• Жорстка вербальна конфронтація і техніки присоромлення мають бути виключені, оскільки конфронтація часто призводить до злості й раннього виходу з лікування. Приміщення має бути схоже на дім, а не на в'язницю чи лікарню. (нормативне положення)
• Недотримання програми саме по собі не має бути підставою для недобровільної виписки. До виписки слід ужити розумних заходів, включно з переглядом самого підходу до лікування. (нормативне положення)
• Детоксикація сама по собі не є лікуванням. У людей з опіоїдною залежністю ізольована детоксикація залишає їх у зоні підвищеного ризику передозування через падіння толерантності. Купірування відміни не має бути окремою послугою і планується разом із подальшим лікуванням. (рекомендації ВООЗ 2009 року з фармакологічного лікування опіоїдної залежності)
• Сімейно-орієнтовані підходи працюють. Порівняно з роботою лише з пацієнтом вони покращують залучення в лікування, знижують вживання і підвищують участь у постпрограмному супроводі. (узагальнення доказових даних у документі)
• Участь у групах взаємодопомоги, включно з програмами 12 кроків, допомагає утримуватися від заборонених речовин і алкоголю та пов'язана з меншою кількістю проблем. (Donovan та співавт., 2013; Hai та співавт., 2019)
• Стійке відновлення досяжне, і його досягають близько 50% людей з розладами внаслідок вживання. (вторинне джерело: White, 2012)
• Ризик рецидиву знижується, але не раніше ніж через чотири-п'ять років успішної ремісії. Саме тому супровід вибудовується на роки, а не на місяці. (лонгітюдні дослідження: Dennis, Foss, Scott, 2007)
• Ефективність резидентної програми вимірюється трьома групами показників: частка тих, хто завершив програму, частка тих, хто увійшов у постпрограмний супровід, і частка тих, хто зберігає ремісію на контрольних точках (наприклад, кожні шість місяців). (нормативне положення)
• Діти та підлітки не мають отримувати допомогу в одному середовищі з дорослими пацієнтами. Для них потрібні окремі установи, здатні забезпечити захист дитини і зв'язок зі школою, сім'єю та соціальними службами. (нормативне положення)

Обмеження

• Це нормативно-консенсусний документ, а не систематичний огляд і не метааналіз. Рівні доказовості за кожним окремим положенням не проставлені.
• Автори самі називають стандарти aspirational, тобто такими, що задають напрям. Жодна національна чи місцева система не зобов'язана відповідати всім вимогам одразу.
• Документ відповідає на питання «як організувати», а не на питання «який метод застосовувати». Використовувати його як клінічну настанову не можна.
• Польове тестування пройшло в дев'яти країнах, жодної зі Східної Європи. Український контекст не тестувався.
• Цифра в 50% стійкого відновлення - відсилання до одного вторинного джерела, а не результат метааналізу.
• Співвідношення 12:1 - розрахунок для американської системи 2012 року. Прямий перенос на іншу економіку некоректний.
• Епідеміологічні дані стосуються 2017 року: до пандемії і до повномасштабної війни. Для України картина змінилася.

Психологічний коментар
Павло Казар'ян - клінічний психолог, психотерапевт-адиктолог, автор дисертації, 20+ років практичної роботи із залежними та співзалежними; директор реабілітаційного центру «Джерело»

Google Scholar

Читати
▾

Моя інтерпретація

Я читав цей документ двічі з різницею в кілька років і обидва рази ловив себе на одній і тій самій думці: він написаний не про метод. Він написаний про систему. І саме тому він незручний для всіх, включно зі мною.

Ми звикли сперечатися про методи. Кодування чи реабілітація. Дванадцять кроків чи когнітивно-поведінкова терапія. Гіпноз чи фарма. Стандарти ВООЗ і УНП ООН цю суперечку фактично обнуляють. Вони кажуть: якщо людина не може дійти до допомоги, якщо між службами немає зв'язку, якщо після виписки її ніхто не веде, то ваш метод не має значення. Провал частіше системний, ніж методичний.

Цифра «один із шести» для мене центральна. Вона означає, що п'ятеро з шести, кому допомога могла б допомогти, її не отримають узагалі ні в якому вигляді. Не «отримають погану допомогу». Не отримають жодної. На цьому тлі розмови про те, чия методика краща, виглядають по-іншому.

Друге, що я вважаю найціннішим для практика, - розділ про піраміду. У нас у країні піраміда перевернута. Резидентні центри є, їх багато, і вони несуть основне навантаження. Амбулаторної психосоціальної ланки за залежностями в системі охорони здоров'я практично немає. Аутріч-роботи майже немає. Скринінг у первинній ланці не проводиться. У результаті людина потрапляє в допомогу лише тоді, коли все вже зруйновано: сім'я, робота, здоров'я, документи. Стандарти пояснюють, чому це дорого і неефективно, і я з цим згоден повністю.

І третє. Розділ про етику написаний сухо, але за кожним рядком видно конкретну практику конкретних місць. Заборона на побиття, приковування, позбавлення їжі та лікування з'являється в міжнародному документі не тому, що хтось теоретизував. Вона з'являється тому, що це відбувається. У тому числі там, де на вивісці написано слово «реабілітація».

Що я бачу в практиці «Джерела»

Збігів із документом більше, ніж розбіжностей, і це стосується речей, до яких ми дійшли емпірично, до того як прочитали стандарт.

Перші сімдесят дві години. Документ прямо вказує на них як на зону максимального ризику, і це рівно те, що ми спостерігаємо дев'ятнадцять років. Людина заїжджає, перша хвиля полегшення минає за добу, далі починається відкат: безсоння, дратівливість, тяга, сумнів «а чи туди я потрапив(ла)». Якщо в ці дні залишити її сам на сам із розкладом і правилами, вона поїде. Ми закріплюємо новачка за учасником, який уже пройшов частину шляху. Стандарти називають це buddy system, у нас це називається простіше, але працює однаково.

Конфронтація. Тут мій досвід збігається з документом жорстко. Присоромлення, публічний розбір, «жорстка правда в очі» дають короткостроковий ефект і довгостроковий вихід. Людина, яку присоромили в групі, не стає чеснішою. Вона стає обережнішою. Це різні речі, і друга вбиває терапію.

Середовище. Формулювання «дім, а не в'язниця і не лікарня» звучить як декларація, але вона вимірюється деталями: чи є в людини свій простір, хто вирішує, у що вона вдягнена, чи може вона вийти в сад, чи є жива кухня. Люди відновлюються в середовищі, де з ними поводяться як з дорослими.

Виписка за порушення. Документ каже, що недотримання програми саме по собі не має бути приводом виставити людину за ворота, і що спершу варто переглянути сам підхід. Практика підтверджує: майже кожен випадок, коли ми були готові виписати «за порушення режиму», при розборі виявлявся сигналом, що план не підходить людині. Іноді це була непролікована тривога. Іноді невиявлений супутній розлад. Іноді просто не той темп.

Горизонт у чотири-п'ять років. Це найнезручніша цифра з документа, і я вважаю обов'язковим називати її сім'ям уголос на першій зустрічі. Три місяці програми - не фініш. Це точка, де людина стає здатною працювати зі своїм життям. Далі йдуть роки.

І ще одне. Між початком розладу і зверненням по допомогу минають роки. Документ зазначає це як підставу для аутріч-роботи. Я бачу це як основну причину, чому до нас приїжджають у стані, за якого працювати доводиться не з вживанням, а з наслідками: боргами, зруйнованими стосунками, соматикою, судимостями.

Де я не згоден

Перше і головне. Теза «амбулаторне лікування - перший вибір» вірна для системи, у якій амбулаторна ланка існує. У нас її фактично немає. Якщо читати цей розділ без поправки на контекст, легко дійти висновку, що резидентна реабілітація - надмірна і дорога розкіш. У країні, де альтернатива резидентній програмі - це не амбулаторна програма, а відсутність будь-якої допомоги, такий висновок коштує людям життя. Стандарти не описують перехідну модель для систем, де нижні рівні піраміди відсутні, і це, на мій погляд, серйозна прогалина документа.

Друге. Вимоги до укомплектованості резидентних установ написані виходячи з державного фінансування. У країні, де резидентну реабілітацію несуть на собі недержавні організації без бюджетної підтримки, ці вимоги перетворюються на набір критеріїв, за якими будь-яку таку організацію можна оголосити невідповідною. Стандарт, задуманий як орієнтир для розвитку, за відсутності фінансування легко стає інструментом виключення тих, хто реально працює. Документ цей ризик не розглядає.

Третє. Сім'я у стандартах описана переважно як ресурс підтримки пацієнта і як об'єкт інформування. У моїй практиці це не так. Співзалежність - самостійна клінічна мішень зі своєю динамікою, своїми захистами і своїм опором. Родич, якого «залучили в процес», але не пролікували, регулярно стає головним чинником зриву. Сім'ї потрібна не роль у чужій програмі, а власна програма.

Четверте. Обережність документа щодо «традиційних» і релігійно-орієнтованих програм обґрунтована, і вимогу доводити ефективність я підтримую. Але за цією обережністю губиться те, що в резидентній програмі часто працює найсильніше: належність до спільноти і набуття сенсу. Самі стандарти включають «(пере)відкриття сенсу і мети життя» у вісім доменів відновлювального капіталу. Тобто на рівні моделі відновлення сенс визнаний, а на рівні оцінки програм - ні. Це внутрішнє протиріччя документа.

Як це змінює нашу програму

Ми пройшли документом як чек-листом і зафіксували зміни там, де розбіжність була реальною.

Вхід. Письмова інформована згода, договір і правила підписуються до заїзду, з прямо прописаним правом припинити участь будь-якої миті. Окремим пунктом - що відбувається з людиною, якщо вона йде.

Протокол перших 72 годин. Закріплене наставництво, посилене спостереження, окрема індивідуальна зустріч у першу добу, фокус на поточній тривозі людини, а не на вимогах програми.

Кодекс роботи в групі. Пряма заборона на конфронтаційні і присоромлювальні техніки, зафіксована письмово для персоналу.

Індивідуальний план. Письмовий, з датами перегляду. Якщо людина систематично порушує правила, першим кроком іде перегляд плану, а не виписка.

Вимірювання результату. Ми рахуємо три показники: частка тих, хто завершив програму, частка тих, хто увійшов у супровід після виписки, і частка тих, хто зберігає ремісію на шести і дванадцяти місяцях.

Перехідна фаза. Перед випискою людина поступово проводить більше часу поза центром, залишаючись учасником програми. Це знижує шок виходу.

Сімейний блок. Родинні триденки як окрема програма зі своєю структурою, а не як «день відвідувань».

Детоксикація. Ми її не проводимо і не будемо. За потреби вона проходить у партнерських ліцензованих клініках. Окремо проговорюємо ризик передозування при зриві після періоду утримання.

Персонал. Регулярна супервізія і заходи проти вигорання.

Чого ми не робимо: не утримуємо людей, не застосовуємо обмежувальних і каральних заходів, не обіцяємо результату за строками.

Що з цим робити людині та сім'ї

Практична цінність цього документа для сім'ї в тому, що він дає готовий список питань. Поставте їх будь-якому центру, включно з нашим, до того як заплатите гроші.

1. Чи дадуть підписати договір і правила до заїзду, і чи написано в них, що людина може піти будь-якої миті.
2. Чи є письмовий індивідуальний план, хто і як часто його переглядає.
3. Чи рахує центр результати і які саме. Три названих вище показники - мінімум.
4. Що відбувається після виписки. Чи є супровід, скільки він триває, скільки коштує.
5. Чи працюють окремо із сім'єю, чи сім'ї пропонують лише «приїжджати на вихідні».
6. Чи є медичний супровід і куди направляють на детоксикацію, якщо вона потрібна.
7. Чи застосовуються покарання, ізоляція, обмеження зв'язку з близькими, фізичні заходи. Відповідь «так, для дисципліни» - це відповідь, після якої розмову можна завершувати.
8. Хто працює з людьми, яка у персоналу кваліфікація, чи є супервізія.

Три речі, які варто прийняти заздалегідь. Програма вважається робочою від трьох місяців, а не від двох тижнів. Горизонт стійкості - роки, а не місяці. І детоксикація - це не лікування, це підготовка до лікування; після неї ризик передозування при зриві вищий, ніж був до неї, і про це мають попередити.

Часті питання

Джерела

1. World Health Organization, United Nations Office on Drugs and Crime. International Standards for the Treatment of Drug Use Disorders: revised edition incorporating results of field-testing. Geneva, 2020. ISBN 978-92-4-000219-7. who.int/publications/b/53363
2. UNODC. World Drug Report 2019. Vienna, 2019.
3. World Health Organization. International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11), 2019.
4. World Health Organization. Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence. Geneva, 2009.
5. World Health Organization. mhGAP Intervention Guide, 2012.
6. UNODC, WHO. Principles of Drug Dependence Treatment. Discussion paper, 2008.
7. White W. Recovery/Remission from Substance Use Disorders, 2012.
8. Dennis M.L., Foss M.A., Scott C.K. An eight-year perspective on the relationship between the duration of abstinence and other aspects of recovery. Evaluation Review, 2007.
9. NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide, 2012.

Далі в рубриці

• Усі матеріали рубрики «Дослідження та практика»
• Нейробіологія залежності: що відбувається з мозком
• Наукове підтвердження: публікації та конференції
• Реабілітація наркозалежних
• Примусове лікування: правда, міфи, закон
• Вартість реабілітації
• Співзалежність: допомога близьким

Важливо: центр «Джерело» не є медичним закладом. Детоксикація за потреби проводиться в партнерських ліцензованих клініках, а не в центрі. У нас відбувається психолого-соціальна реабілітація та ресоціалізація.